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CT扫描检测到偶发肺结节临床指南

作者:admin | 发布时间:2019-01-30 | 游览:200

内容摘要:美国医学会杂志(JAMA)近期发布了计算机断层扫描(CT)检测到偶发肺结节临床指南概要,该概要内容主要基于2017年弗莱舍纳协会(Fleischner)发布的《CT扫描检测到偶发肺结节管理指南》,让我们一起学习下如何迅速掌握CT检测到偶发肺结节处理措施。

美国医学会杂志(JAMA)近期发布了计算机断层扫描(CT)检测到偶发肺结节临床指南概要,该概要内容主要基于2017年弗莱舍纳协会(Fleischner)发布的《CT扫描检测到偶发肺结节管理指南》,让我们一起学习下如何迅速掌握CT检测到偶发肺结节处理措施。

表1:主要推荐建议

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由于肺癌是美国癌症死亡的主要原因,CT扫描发现偶发肺结节可能使临床医生产生不确定性,也会给患者及其家属带来焦虑感。偶发性肺结节并不少见。

一项关于CT筛查肺癌试验的系统综述指出,高达51%的研究对象被检测出肺结节。这些结节超过95%是良性的,病因多种多样包括感染、肉芽肿性疾病、错构瘤、动静脉畸形、圆形肺不张及淋巴结。

面对这1%-5%的恶性率,医生及患者该何去何从,是放任自流,还是念念不忘紧密随访?怎样对肺结节进行分型、风险评估、制定合理的管理措施尤为重要。

为尽量减少针对CT检出肺部偶发性结节不必要的随访检查,为放射科和临床医师更好的管理该类患者提供指导,Fleischner协会《CT扫描检测到偶发肺结节管理指南》应运而生。

Fleischner协会是一个国际性的多学科协会,主要发布有关胸科疾病诊断和治疗的标准、指南和共识。

2005年,Fleischner协会发布了肺实性结节的处理指南,2013年进行修改,增加了亚实性结节的处理;

2017年发布了最新的《35岁或以上成人CT图像上发现偶发肺结节管理指南》。

Fleischner指南适用的人群为35-74岁,无肿瘤病史,无免疫缺陷的患者,指南根据患者风险、结节数量(单个/多个)、亚实性结节的分型(纯磨玻璃样结节/部分实性结节)提供了更精准的建议,增加了随访检测的灵活性。但本指南只限于对偶发肺结节的无创性处理,适当地应用有创诊断和治疗非常重要。

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图1:偶发肺结节随访路径

新指南建议评估结节恶性率时应综合考虑结节大小、形态、位置、数量、增长率、肺气肿/纤维化、年龄、性别、种族、家族史、烟草/其他吸入的致癌物等因素。

基于美国胸科医师学会(ACCP)提出的风险预测模型(梅奥模型)可将结节恶性率分为低风险(<5%)、中等风险(5%-65%)、高风险(>65%)。

高风险因素包括高龄、重度吸烟、结节较大、边缘不规则或毛刺、且位于上叶;

低风险因素包括年轻、较少吸烟、结节较小、边缘规则、位于上叶以外的其他部位;

中等风险结节兼有低风险和高风险因素特征,还可能包括其他较高风险因素如肺气肿和肺纤维化、阳性家族史和吸入致癌物暴露。

本指南建议结合ACCP的中等风险及高风险共同纳入高风险分层。

表2:恶性肿瘤的危险因素

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表3:恶性肿瘤的概率评估

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常规建议:适当的CT成像随访以准确地描述结节特征,减少累积辐射暴露,并评估结节大小或特性的变化是必要的。

1.推荐成人行连续薄层(≤1.5 mm,1.0 mm为典型层厚)胸部CT检查,以便能准确地反映肺结节的特征并测量,建议常规行冠状位和矢状位的重建(1A级,强烈推荐,高质量证据)。若首次发现偶发结节采用了厚层CT检查,则推荐短期内复查薄层CT,以作为日后对比的基线。

2.推荐低剂量CT进行偶发结节随访(1A级,强烈推荐,高质量证据)。

3.推荐与既往的影像资料进行常规比较,以判断结节是否增大或是稳定(1A级,强烈推荐,高质量证据)。


随访建议:肺结节影像学上通常表现为直径0.3-3.0 cm圆形或不规则肺部阴影。<6 mm的GGNs发病率高,一般是短暂,常与感染或出血有关,持续存在的GGNs则恶性风险更高。

部分实性结节具有较高的恶性风险,但如果实性成分小于6 mm,则不太可能具有侵袭性,例如原位腺癌或微小浸润性腺癌;实性成分至少为6 mm,需要密切随访,对于高危病变,需要进一步评估(PET、活检、手术切除)。据研究部分实性结节占恶性肿瘤63%,纯GGN占18%,实性结节仅占7%。

对于至少有1个6-8 mm或>8 mm结节的多发性实性结节,最可疑的结节应随访。一般建议早期随访CT,注意转移性疾病。对于<6 mm的多发性亚实性结节,应在3-6个月复查CT,如果结节持续存在,则每2年复查一次,共5年,因为不典型腺瘤样增生和原位腺癌的可能性较高。

当多发性亚实性结节其中至少有1个结节>6 mm时,应在3个月复查CT,进一步随访应取决于较大/最可疑的结节以及结节是否持续存在(多发原发性腺癌的可能性较高)。

表4:2017版Fleischner协会成人偶发肺实性结节处理 

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表5:2017版Fleischner协会成人偶发肺亚实性结节处理

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总结

1、Fleischner指南(2017版)适用的人群为35岁以上无肿瘤病史、免疫缺陷的成人,指南只限于对偶发肺结节的无创性处理,未涉及有创诊断和治疗手段。

2、大部分肺结节是良性的,亚实性结节及磨玻璃结节恶性风险较实性结节高。

3、推荐应用薄层(1.0 mm)、低剂量CT扫描对肺结节进行检查和随访,并与既往的影像资料进行常规比较。

4、直径<6 mm且低风险的实性结节(无论单发或多发)以及< 6 mm的亚实性结节的患者,无需进行常规随访。对于其他类型结节,充分考虑所有相关的危险因素,制定合理的CT随访措施,或行PET/CT、活检或切除。

参考文献:

[1] Anderson IJ, Davis AM. Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images. JAMA. 2018;320(21):2260–2261.

[2] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology, 2017,  284(1):228-243.

[3] Gould MK, Ananth L, Barnett PG. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules[J]. Chest, 2007, 131(2): 383-388.

[4] Gould MK , Fletcher J , Iannettoni MD , et al. Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?[J]. Chest, 2013, 143(5):E93-E120.

[5] Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053-1057. 

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